智慧長護(hù)”太保模式：實現(xiàn)長護(hù)險經(jīng)辦的智慧化運(yùn)營

 全國老齡辦公布的數(shù)據(jù)顯示，預(yù)計到2050年前后，我國老年人數(shù)將達(dá)到4.87億的峰值，占總?cè)丝诘?4.9% 。老齡化、高齡化和失能化合力作用下，中國社會對構(gòu)建長期護(hù)理保險制度體系的要求愈加迫切。中國太保作為一家“負(fù)責(zé)任、有溫度”的企業(yè)，在長期的實踐經(jīng)驗中，探索出了一套具有太保特色的長期護(hù)理保險經(jīng)辦模式。截至2020年5月底，中國太保中標(biāo)長期護(hù)理保險項目52個，其中國家級試點項目16個，覆蓋12個省、31個地市，服務(wù)人數(shù)已超過2700萬，享受待遇參保群眾30萬人次。

形成有太保特色的長護(hù)一體化解決方案

作為政府長期護(hù)理保險的支付方，商保公司是連接政府和服務(wù)提供方的紐帶，向上為政府提供可持續(xù)發(fā)展的籌資、待遇、標(biāo)準(zhǔn)建議，向下整合失能評估、護(hù)理服務(wù)、信息系統(tǒng)等全方位產(chǎn)業(yè)鏈資源，促進(jìn)長期護(hù)理保險的有效落地。中國太保抓住長護(hù)保險經(jīng)辦關(guān)鍵環(huán)節(jié)，提出以“經(jīng)辦服務(wù)一體化、產(chǎn)業(yè)資源協(xié)同化、管理制度標(biāo)準(zhǔn)化、評估標(biāo)準(zhǔn)本地化、護(hù)理服務(wù)專業(yè)化、流程管控信息化”為太保特色的長期護(hù)理保險全流程整體解決方案。

長護(hù)險試點區(qū)域差異大，各地政策、資源、參保人特點各有不同，中國太保整合專業(yè)機(jī)構(gòu)和專家智庫，協(xié)同失能評估、護(hù)理服務(wù)、信息系統(tǒng)等全流程、多元化產(chǎn)業(yè)資源提供長期護(hù)理保險經(jīng)辦服務(wù)，以補(bǔ)充地方資源不足，輸出更專業(yè)的、個性化的管理策略。例如，與專業(yè)機(jī)構(gòu)合作，引入老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)地方實際情況，推進(jìn)本地化應(yīng)用；針對專業(yè)護(hù)理服務(wù)資源薄弱地區(qū)，引入成熟的居家護(hù)理服務(wù)，豐富地方資源。

實現(xiàn)長護(hù)保險經(jīng)辦的智慧化運(yùn)營

相對于其他的社商合作的社會保險，長期護(hù)理保險的流程環(huán)節(jié)復(fù)雜、涉及角色多元、風(fēng)險管控難度更大，而且大部分地區(qū)獨立完成整體制度設(shè)計的能力和專業(yè)養(yǎng)老護(hù)理資源供給能力不一。在這樣的實際情況下，智慧化運(yùn)營管理對長護(hù)保險經(jīng)辦的降本增效尤為重要。

針對這一行業(yè)現(xiàn)狀，中國太保旗下醫(yī)療健康領(lǐng)域?qū)�業(yè)公司太平洋醫(yī)療健康公司自主研發(fā)“智慧長護(hù)經(jīng)辦平臺”，聚焦長護(hù)保險經(jīng)辦中的難點問題，將長期護(hù)理保險經(jīng)辦的全流程、各方角色納入到同一個系統(tǒng)，支持長期護(hù)理保險的一體化、集約化經(jīng)辦。

“智慧長護(hù)經(jīng)辦平臺”打造“業(yè)務(wù)申請、失能評估、護(hù)理服務(wù)、待遇支付、稽核巡查、報表統(tǒng)計、智能風(fēng)控、檔案管理”八大系統(tǒng)模塊，通過1個經(jīng)辦服務(wù)平臺，以及4個為長期護(hù)理保險參與人員（參保人員、評估人員、護(hù)理人員以及稽核人員）提供移動服務(wù)的APP，實現(xiàn)“經(jīng)辦與服務(wù)一體化、管理流程智能化、監(jiān)管流程全覆蓋”，引入工作流引擎，實現(xiàn)鑒定、評估、服務(wù)全流程平臺化智能化管理，為長期護(hù)理保險的不同參與角色，包括政府、服務(wù)機(jī)構(gòu)、第三方鑒定機(jī)構(gòu)以及眾多的參保人和待遇享受人員，提供全天候一站式的服務(wù)。

“智慧長護(hù)經(jīng)辦平臺”采用智能規(guī)則引擎，將相關(guān)管控規(guī)則嵌入到系統(tǒng)中去，在申請受理、失能評估、護(hù)理服務(wù)、稽核查詢、待遇支付、檔案管理等方面實現(xiàn)信息化流程管控，確保各環(huán)節(jié)的規(guī)范運(yùn)行，提升經(jīng)辦管理效率。例如：在申請受理方面，開通參保人評估申請功能，違規(guī)行為可直接投訴；失能評估和護(hù)理服務(wù)方面，實現(xiàn)事前、事中、事后全流程運(yùn)營管控，避免評估異常，審核服務(wù)計劃適配性，并對異常情況發(fā)起預(yù)警稽核；在待遇支付方面，實現(xiàn)異�，F(xiàn)象費(fèi)用鎖定，不合理護(hù)理費(fèi)用剔除等功能，確保合理支付，提高支付效率。

“智慧長護(hù)經(jīng)辦平臺”引入大數(shù)據(jù)應(yīng)用，利用大數(shù)據(jù)輔助決策，實現(xiàn)對長期護(hù)理保險各個環(huán)節(jié)，包括失能評定、護(hù)理服務(wù)、服務(wù)監(jiān)管等方面的創(chuàng)新。例如：以大數(shù)據(jù)分析建模為核心，對海量數(shù)據(jù)進(jìn)行清洗、建模，通過對真實失能人群的經(jīng)驗數(shù)據(jù)進(jìn)行深入分析，研發(fā)多項模型工具，助力長護(hù)險籌資摸底、待遇設(shè)計，實現(xiàn)資源有效配置。

目前，“智慧長護(hù)經(jīng)辦平臺”隨著中國太保長護(hù)保險項目的拓展已全面鋪開，為多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)持續(xù)提供智慧支持。