《健康保險管理辦法》公布 長期健康險猶豫期不得少于15天 醫(yī)療意外保險納入健康保險范疇

    備受關(guān)注的《健康保險管理辦法》（以下簡稱“新《辦法》”）昨日正式公布，萬億健康保險市場迎來統(tǒng)一監(jiān)管規(guī)則。與2006年頒布實(shí)施的《健康保險管理辦法》相比，新《辦法》共計九章七十二條，提出了一些創(chuàng)新規(guī)定，包括擴(kuò)展健康險定義，將醫(yī)療意外險納入健康保險范疇；統(tǒng)一財產(chǎn)險和人身險公司健康保險的監(jiān)管制度；允許對長期健康險費(fèi)率進(jìn)行調(diào)整等。新《辦法》自2019年12月1日起施行。目前，相關(guān)細(xì)則正在制定中。

    銀保監(jiān)會有關(guān)部門負(fù)責(zé)人表示，今年前三季度，健康保險保費(fèi)收入5677億元，同比增長31%，占人身保險市場的22%。從發(fā)揮功能和作用方面看，健康保險已成為國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，也是保險業(yè)服務(wù)民生的重要領(lǐng)域。這些對健康保險制度建設(shè)和市場監(jiān)管提出了許多新的問題和挑戰(zhàn)。為進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管，有效滿足人民群眾對健康保障的需求，有必要對原《辦法》進(jìn)行修訂。

    新《辦法》明確長期醫(yī)療保險可以進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，應(yīng)對疾病譜變化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步帶來的醫(yī)療費(fèi)用上漲，并支持健康保險產(chǎn)品機(jī)構(gòu)向長期化方向發(fā)展。

    在保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益方面，新《辦法》要求保險公司銷售健康保險產(chǎn)品時嚴(yán)格執(zhí)行備案或者審批的條款和費(fèi)率。另外，《辦法》還支持健康保險與健康管理相結(jié)合，提供疾病預(yù)防、慢病管理等服務(wù)，降低健康風(fēng)險，減少疾病損失。

    業(yè)內(nèi)解讀

    允許對長期健康險產(chǎn)品費(fèi)率調(diào)整可解決同質(zhì)化問題

    對于此次新《辦法》，中國保險行業(yè)協(xié)會健康險專委會主任委員、平安健康險董事長兼CEO楊錚認(rèn)為主要有以下幾個利好：

    第一，新健康保險管理辦法，明確可以在保險產(chǎn)品中約定對長期健康保險產(chǎn)品進(jìn)行費(fèi)率調(diào)整，從根本上解決了保險公司先前不敢嘗試開發(fā)長期產(chǎn)品的問題。

    楊錚介紹，在發(fā)達(dá)保險市場，健康險尤其是醫(yī)療險是保險市場的重中之重。醫(yī)療保險按實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)保險責(zé)任，可以以相對低廉的價格提供高額的保障，是廣大人民群眾最關(guān)注也是最需要的健康保險險種。然而，由于缺乏費(fèi)率調(diào)整政策的明確支持，保險公司在設(shè)計開發(fā)醫(yī)療保險時，只能開發(fā)一年期或期限非常有限（如六年內(nèi)）的醫(yī)療保險產(chǎn)品，用停售老產(chǎn)品升級新產(chǎn)品的模式應(yīng)對未來的醫(yī)療通脹和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用高企。

    這一點(diǎn)也是廣大消費(fèi)者對醫(yī)療保險產(chǎn)品最大的疑慮，他們擔(dān)心保險公司隨意停售保險產(chǎn)品導(dǎo)致其未來無法獲得非常必要的醫(yī)療保障。因此，保險期限和保險費(fèi)用的相互制約，成為了此前醫(yī)療保險產(chǎn)品發(fā)展的桎梏。

    楊錚表示，長期可調(diào)費(fèi)的保證續(xù)保產(chǎn)品形態(tài)與國際健康保險接軌，給經(jīng)營長期健康保險的保險公司，提供了應(yīng)對長期醫(yī)療通脹等賠付風(fēng)險的制度保障，也從根本上解決了保險公司先前不敢嘗試開發(fā)長期產(chǎn)品的問題，推動了健康險產(chǎn)品向多元化發(fā)展，解決短期險扎堆、同質(zhì)化等問題。

    第二，新健康保險管理辦法，新增大量篇幅于健康管理服務(wù)和合作，進(jìn)一步放開健康管理的比例限制，將健康管理費(fèi)用在定價中的占比由支出類10%和咨詢類2%統(tǒng)一提升到了20%。

    第三，這將鼓勵保險公司將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合，凸顯健康保險產(chǎn)品中健康服務(wù)的作用，提升管理健康服務(wù)能力，協(xié)助公司有效管理健康風(fēng)險，建立健康大生態(tài)環(huán)境。

    要點(diǎn)1

    將醫(yī)療意外保險納入健康保險范疇

    新《辦法》最大的一點(diǎn)變動，就是將醫(yī)療意外保險納入了健康保險的范疇。醫(yī)療意外保險指按照保險合同約定發(fā)生不能歸責(zé)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員責(zé)任的醫(yī)療損害，為被保險人提供保障的保險。銀保監(jiān)會相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，將醫(yī)療意外險納入健康保險范疇，對于保護(hù)患者利益、減少醫(yī)療糾紛具有重要意義。

    要點(diǎn)2

    長期健康險猶豫期不得少于15天

    長期健康保險是指保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續(xù)保條款的健康保險。長期護(hù)理保險保險期間不得低于5年。新《辦法》規(guī)定，長期健康保險產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)設(shè)置合同猶豫期，并在保險條款中列明投保人在猶豫期內(nèi)的權(quán)利。長期健康保險產(chǎn)品的猶豫期不得少于15天。

    要點(diǎn)3

    保險公司不得以診斷標(biāo)準(zhǔn)與約定不符為由拒賠

    新《辦法》規(guī)定，保險公司擬定醫(yī)療保險產(chǎn)品條款，應(yīng)當(dāng)尊重被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，不得在條款中設(shè)置不合理的或者違背一般醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的要求作為給付保險金的條件。例如，在健康保險產(chǎn)品條款中約定的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并考慮到醫(yī)療技術(shù)條件發(fā)展的趨勢。健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

    要點(diǎn)4

    禁止非法搜集基因檢測資料

    新《辦法》規(guī)定，除家族遺傳病史之外，保險公司不得基于被保險人其他遺傳信息、基因檢測資料進(jìn)行區(qū)別定價。